Quy trình chi trả bảo hiểm y tế: Tất tần tật những điều bạn cần biết

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách quan trọng nhất nhằm đảm bảo an sinh xã hội, giúp người dân giảm bớt gánh nặng tài chính khi gặp phải vấn đề sức khỏe. Việc hiểu rõ cách thức chi trả của bảo hiểm y tế không chỉ giúp người tham gia yên tâm sử dụng dịch vụ mà còn giúp họ lên kế hoạch tài chính hiệu quả hơn. Bài viết này sẽ phân tích chi tiết về cơ chế chi trả của bảo hiểm y tế, từ đó giải đáp các thắc mắc thường gặp và cung cấp cái nhìn tổng quan về quyền lợi mà bảo hiểm mang lại cho người tham gia.

Các mức hưởng bảo hiểm y tế theo đối tượng

Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh 

Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh (KCB) và không có giới hạn tỷ lệ thanh toán trong các trường hợp sau:

• Những người đã hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
• Những người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
• Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, và bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương hoặc bệnh tật tái phát.
• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
• Trẻ em dưới 6 tuổi.

Xem thêm: Bảo hiểm thai sản được tính như thế nào?

Các mức hưởng bảo hiểm y tế theo đối tượng

Hưởng 100% chi phí KCB và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán 

Theo Điều 14 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Điều 22 của Luật Bảo hiểm Y tế, người lao động được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh (KCB) nhưng vẫn tuân thủ giới hạn tỷ lệ thanh toán trong các trường hợp sau:

1. Người được công nhận có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công.
2. Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến chống lại sau ngày 30/4/1975 và trở về nước, được quy định tại các khoản 1, 2, 3, và 4 của Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006.
3. Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 được quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP và khoản 1 Điều 1 Nghị định 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016, bao gồm:
   • Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ, công nhân viên quốc phòng đã trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975.
   • Quân nhân, công nhân viên quốc phòng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011.
   • Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ và đã phục viên, nghỉ hưu hoặc chuyển ngành.
   • Dân quân tự vệ đã tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu và được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62.
4. Người thuộc hộ gia đình nghèo và đa chiều thiếu thốn về bảo hiểm y tế, được quy định theo tiêu chí của Quyết định 59/2015/QĐ-TTg và các quyết định liên quan của cơ quan có thẩm quyền.
5. Người đang nhận trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, theo quy định của pháp luật đối với người cao tuổi, người khuyết tật và các đối tượng bảo trợ xã hội.
6. Người dân tộc thiểu số sinh sống tại các vùng kinh tế – xã hội khó khăn.
7. Người từ 80 tuổi trở lên đang nhận trợ cấp tuất hàng tháng, theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
8. Người sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.
9. Thân nhân của người có công với cách mạng bao gồm cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
10. Người sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.

Đối  tượng được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh

Người tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT) được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng sau:

1. Người nhận lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do mất sức lao động.
2. Các thành viên gia đình của những người sau đây, bao gồm cha mẹ, vợ hoặc chồng, con từ 6 đến dưới 18 tuổi, hoặc từ 18 tuổi trở lên nếu còn đi học hoặc bị khuyết tật nặng:
   • Người hoạt động cách mạng trước ngày 1 tháng 1 năm 1945.
   • Người tham gia hoạt động cách mạng từ ngày 1 tháng 1 năm 1945 đến trước khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
   • Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
   • Người tham gia kháng chiến và bị nhiễm chất độc hóa học với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
3. Con đẻ từ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và có dị dạng hoặc dị tật do chất độc hóa học gây ra, không thể tự lực trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt, được hưởng trợ cấp hàng tháng.
4. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo, theo tiêu chí chuẩn cận nghèo do Chính phủ và Thủ tướng Chính phủ quy định.
5. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều, không nằm trong các trường hợp đặc biệt quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 của Nghị định liên quan.

Đối tượng được hưởng 80% chi phí KCB

Các đối tượng tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT) thường được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh (KCB) từ quỹ bảo hiểm. Tuy nhiên, có những trường hợp đặc biệt mà người tham gia BHYT sẽ được thanh toán 100% chi phí, không phân biệt loại đối tượng, bao gồm:

• Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
• Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
• Người bệnh đã tham gia BHYT liên tục trong ít nhất 5 năm và chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, trừ khi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Những quy định này đảm bảo rằng, người tham gia BHYT có thể tiếp cận các dịch vụ y tế cần thiết mà không phải lo lắng về gánh nặng tài chính, đặc biệt trong các trường hợp cần thiết hoặc khẩn cấp.

Xem thêm: Bảo hiểm thất nghiêp được tính như thế nào?

Làm thế nào để xác định mức chi trả bảo hiểm y tế (BHYT) mà bạn được hưởng

Để xác định mức chi trả bảo hiểm y tế (BHYT) mà bạn được hưởng, cần xem xét các yếu tố sau:

1. Nhóm đối tượng tham gia BHYT: Mức hưởng BHYT của bạn phụ thuộc vào đối tượng tham gia, có thể được kiểm tra trên mã số thẻ BHYT.
2. Tuyến khám chữa bệnh (KCB): Xác định bạn đang đi khám đúng tuyến hay trái tuyến, vì điều này ảnh hưởng đến mức chi trả.
3. Tỷ lệ thanh toán BHYT cho các loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế, và dịch vụ kỹ thuật: Tỷ lệ này thay đổi tùy theo loại dịch vụ và vật tư y tế bạn sử dụng.
4. Giới hạn tỷ lệ thanh toán từ quỹ BHYT: Quỹ BHYT có thể áp đặt giới hạn về mức chi trả tối đa cho các dịch vụ y tế.

Về cơ bản, khi bạn sử dụng thẻ BHYT để đi KCB đúng tuyến và thực hiện đầy đủ các thủ tục cần thiết, chi phí khám chữa bệnh sẽ bao gồm:

1. Phần chi trả của Quỹ BHYT: Thông thường là 95% hoặc 80%, tùy thuộc vào mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của bạn.
2. Phần cùng chi trả của người bệnh: Là 5% hoặc 20%, tùy thuộc vào mức hưởng trên thẻ BHYT. Số tiền này được tích lũy để làm căn cứ cho việc cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm.
3. Phần chi phí ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT: Người bệnh sẽ phải tự chi trả những chi phí này.

Xác định mức chi trả bảo hiểm y tế (BHYT) mà bạn được hưởng

Chẳng hạn, nếu bạn là người lao động với mức hưởng BHYT 80%, đi KCB đúng tuyến và sử dụng thuốc A có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50% với giá thuốc là 10.000.000 đồng, phần chi phí bạn cùng chi trả khi sử dụng thuốc A sẽ là:

10.000.000 đồng x 50% x (100% – 80%) = 1.000.000 đồng

Sau 10 lần sử dụng thuốc A, tổng số tiền bạn cùng chi trả sẽ là 10.000.000 đồng.

Tham gia BHYT giúp bạn giảm bớt gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh, với quỹ BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị tùy vào điều kiện và quy định áp dụng.

Qua bài viết, chúng ta có thể thấy rằng bảo hiểm y tế không chỉ hỗ trợ tài chính cho cá nhân mà còn góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế toàn xã hội. Việc hiểu rõ cách thức chi trả của bảo hiểm y tế giúp người dân có thể chủ động hơn trong việc lựa chọn các dịch vụ y tế cũng như quản lý chi tiêu cá nhân. Nhờ đó, mỗi cá nhân không chỉ đảm bảo được sức khỏe mà còn góp phần vào sự phát triển bền vững của hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia.